施設の申請書様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年2月20日更新

申請書様式

使用許可申請書(2枚1組) [EXCELファイル/51KB]
使用許可申請書(2枚1組) [PDFファイル/209KB]
仮予約申請書 [EXCELファイル/42KB]
仮予約申請書 [PDFファイル/135KB]

申請書の記入方法

申請書(1ページ目)申請書(2ページ目)
(1)申請日の日付を記入
(2)住所(郵便番号は除く)・氏名(フルネーム)・団体名(団体使用の場合のみ)を記入。
(3)使用施設名にチェック。大ホール利用に関しては、全部か一部に○をする。
  また、控室のみ利用される方は、下記のとおり()のあとに控室と記入。
  □大ホール( 全部・一部 ) 控室
(4)準備・片付け時間を含む使用期間をご記入。
(5)(2)と同様に記入。ただし、氏名は名字のみでも可。案内板に記入した主催者名を記載します。
 ※案内板(A4):保健センター出入口から使用施設の前まで3ヶ所貼り出します
案内板(例)

(6)電話番号を記入。(18)で可にされた場合、保健センターのホームページ上に掲載しても良い番号。
(7)使用年月日を記入。
(8)該当の区分にチェック。
(9)準備・片付けを除く時間を記入。案内板に記載。
(10)使用目的にチェック。該当がない場合はその他欄へ記入。
(11)催し物の名称を記入。案内板に記載。
(12)(3)と同様に記入。
(13)希望の支払方法にチェック。※ 使用料支払い方法 詳細 [PDFファイル/165KB]参照
(14)予定または見込数を記入。※駐車場の確保はできませんのでご了承ください。
(15)使用希望備品をチェックし、希望数を記入。
(16)大ホール全体の利用者のみ選択可。
(17)お茶等の場合も可を選択。
(18)可の場合、保健センターホームページのイベント情報へ掲載。
(19)その他必要事項があれば記入。

※仮予約申請書につきましては、(5)~(19)((13)を除く)を参照してください。

申請書の記入方法について [PDFファイル/284KB]

申込受付期間

 申込の受付は、利用予定日の3ヶ月前の日より行います。
 【受付時間】平日8時30分から17時15分まで
 ※利用予定日の3ヶ月前の日が閉庁日の場合は、翌開庁日の8時30分より受付します。

 申込日による必要提出書類は下記の通りとなります。

申込日利用予定日から1ヶ月以内利用予定日から1ヶ月以上3ヶ月以内
提出書類使用許可申請書※仮予約申請書

※仮予約の場合、利用予定日の1週間前までに『使用許可申請書(2枚1組)』を提出してください。
 なお、提出が無い場合はキャンセル扱いとなりますのでご注意ください。

申し込み先

 益田市立保健センター 健康増進課 (電話番号 0856-31-0214)


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