保険課各種申請書・様式ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年1月1日更新

国民健康保険関係

国民健康保険にかかる再交付申請書(裏委任状) [PDFファイル/146KB] 資格喪失証明書 [PDFファイル/108KB] 国民健康保険高額療養費支給申請書 [PDFファイル/350KB] 委任状(受領) [PDFファイル/70KB] 契約書(高額療養費用) [PDFファイル/19KB] 高額療養費委任払申請書 [PDFファイル/34KB]  相続人代表者選任届 [PDFファイル/87KB]限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル/367KB] 同意書(診療報酬明細書) [PDFファイル/67KB] 国民健康保険食事療養標準負担減額差額支給申請書 [PDFファイル/92KB] 国民健康保険税軽減申請書 [PDFファイル/59KB] 収入状況調書 [PDFファイル/110KB] 調査同意書 [PDFファイル/71KB] 国民健康保険税減免申請書 [PDFファイル/53KB] 国民健康保険税減免申請書(旧被扶養者減免用) [PDFファイル/71KB] 益田市市税等減免取扱要綱に係る減免申請書 [PDFファイル/76KB] 益田市国民健康保険一部負担金の減免に関する取扱要綱に係る減免申請書 [PDFファイル/77KB] 国民健康保険療養費支給申請書 [PDFファイル/123KB] 特定疾病療養受領証交付申請書 [PDFファイル/24KB] 国民健康保険葬祭費支給申請書 [PDFファイル/42KB] 国民健康保険送付先(変更)届書 [PDFファイル/23KB]

児童医療関係

児童医療費受給資格証交付申請書 [PDFファイル/112KB] 児童医療費助成申請書 [PDFファイル/92KB]

乳幼児医療関係

乳幼児等医療費受給資格証交付申請書 [PDFファイル/114KB] 乳幼児等医療費助成申請書 [PDFファイル/94KB] 慢性呼吸器疾患等14疾患群に係る医療意見書 [PDFファイル/113KB]

後期高齢者医療制度関係

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益田市役所本庁
〒698-8650 島根県益田市常盤町1-1(地図・アクセス
Tel:0856-31-0100(代表) 電話番号等のご案内[本庁/美都総合支所/匹見総合支所]
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