様式第2号(第3条関係)
営業経歴書
本店	
商号又は名称	　	
所在地	〒　　　―	
代表者職氏名	　	
電話及びFAX番号	電話番号	FAX番号	
市と取引する支社(支店)営業所等	
商号又は名称	　	
所在地	〒　　　―	
代表者職氏名	　	
電話及びFAX番号	電話番号	FAX番号	
営業年数	創業	現組織に変更	営業年数	
	年　　月　　日	年　　月　　日	　　　　　年　　月
(　　　　年　　月)	
従業員数	技術関係職員	事務関係職員	販売関係職員	その他の職員	計	
〔全体〕	　	　	　	　	　	
〔営業所等〕	　	　	　	　	　	
売上実績	営業種目(小分類)	売上総額(千円)	営業比率	　参加営業種目の欄に記載された1位から順に売上額を記入してください。	
　	内訳	1位	　	　	　		
		2位	　	　	　		
		3位	　	　	　		
		4位	　	　	　		
		5位	　	　	　		
		その他	　	　		
　	直前第1年度分決算	計	　	100％		
主要取引金融機関名	　	

　(裏面)
営業実績	審査基準日直前の2年の平均売上額	①前年の総売上額　②前々年の総売上額
(　　　　　　円＋　　　　　円)÷2＝　　　千円	
	上記①の内訳	
	取引先	取引額(千円)	取引の主な内容	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
自己資本額
(千円)	区分	直前決算時	剰余(欠損)金処分	計	
	払込資本金	　	　	　	
	準備金	　	　	　	
	積立金	　	　	　	
	繰越利益(欠損)金	　	　	　	
	計	　	　	　	
設備
(千円)	区分	機械器具	車両・運搬具	工具・器具	計	
	①価格	　	　	　	　	
	②減価償却費	　	　	　	　	
	①－②価格	　	　	　	　	
特約店・代理店関係	区分	品目	事業所名	
	特・代	　	　	
	特・代	　	　	
	特・代	　	　	
	特・代	　	　	
	特・代	　	　	
前回申請書提出の有無	有・無	＊受付番号	　	＊登録番号	　	
　備考　＊印の欄には、記入しないでください。

　　

　営業経歴書(別紙)
営業用機械器具調書
NO	名称	銘柄・規格・能力等	台数	購入年月	購入時の価格(円)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　1　本表は、この審査提出直前のものについて記載すること。
　2　本表は、営業経歴書「設備」欄の区分「機械器具」等の内訳明細として作成するものとする。