様式第１号（第３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　益田市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

入　札　参　加　資　格　審　査　申　請　書

　益田市が発注する物品の売買及び修理、製造の請負、物品の貸借、役務の提供並びに業務の委託（測量、建設コンサルタント業務、地質調査及び補償コンサルタント業務に係るものは除く。）の入札に参加したいので、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記
１　希望する物品の営業種目
希　望
順　位	参加希望営業種目	物品名又は業務内容	取扱メーカー等	
	大分類
番　号	小分類
番　号			
第１位					
第２位					
第３位					
第４位					
第５位					
その他					
（注）・審査申請書は、支店、営業所等があっても本社名で記入し、提出すること。
・参加希望営業種目欄は、別表営業種目表のうちから該当番号を選び、希望する順番に記入すること。（１区分に小分類１種目）

２　電子入札への対応状況（○をつけてください。）　　　対応　・　未対応