様式第１１号（第１１条関係）

年　　　月　　　日

益田市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請団体）
団体名
代表者
住　　所
職・氏名　　　　　　　　

益田市婚活応援事業補助金交付請求書

年　　月　　日付け益　　　指令第　　号により交付額確定通知のあった益田市婚活応援事業補助金について、益田市婚活応援事業補助金等交付要綱第１１条第２項の規定により、次のとおり請求します。

記

１　交付請求額（内訳）
　　　　交付確定額　　　　金　　　　　　　　円（益　　指令第　　号）
　　　　請求額　　　　　　金　　　　　　　　円

２　振込先口座
金融機関名		
同店舗名	本店・本所・支店
支所・出張所・代理店	
預金種目	普通　　　当座
その他（　　　　）	口座番号								
口座名義人	フリガナ