様式第25号(第23条関係)
自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書(新規・再認定・変更)
※1　　　　　　　　　　　　　　　	
受診者である児童	フリガナ		年齢	
歳	生年月日	
	受診者氏名					年　　月　　日　	
	フリガナ	　	電話番号	　	
	受診者住所	　			
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
申請者(保護者)	フリガナ	　	受診者との関係	　	
	申請者氏名	　			
	フリガナ	　	電話番号
※2	　	
		　			
	申請者住所
※2		平日昼間の連絡先	　	
	保護者個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
負担額に関する事項	受診者である児童の被保険者証の記号及び番号	　	保険者名	　	
	受診者である児童と同一保険の被保険者	　	
	受診者と同一保険の加入者個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	該当する所得区分※3	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続
※4	該当　・　非該当	
身体障害者手帳
※5	有(障害区分　　　　　　　等級　　　　　)　　　・　　　無	
小児慢性特定疾病医療受給者証	有　　・　　無	療育手帳	有　　・　　無	
「世帯」に係る19歳未満の税制上の扶養親族	氏名	生年月日	前年の12／31時点の年齢	扶養義務者氏名	
	(個人番号：　　　　　　　　)	　	　	　	
	(個人番号：　　　　　　　　)	　	　	　	
	(個人番号：　　　　　　　　)	　	　	　	
	0～15歳の扶養人数	人	16～18歳の扶養人数	人	
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局・訪問看護事業者を含む)	医療機関名	所在地・電話番号	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
受給者番号　※6	　	
　　私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　益田市長　　　　　　　　　　様	
※1　新規・再認定のいずれかに○をすること。
※2　受診者である児童と異なる場合に記入すること。
※3　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をすること。
※4　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をすること。
※5　有・無のいずれかに○をし、有の場合は障害区分、等級を記入すること。
※6　再認定の場合のみ記入すること。