様式第30号（第27条関係）

自立支援医療受給者証再交付申請書（育成医療・更生医療）

　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
　私は、上記のとおり、自立支援医療受給者証（育成医療・更生医療）の再交付を申請します。

受診者	氏名		生年月日	　年　月　日	
	住所	電話番号　　　　　　　　　　	
保護者（受診者が18歳未満の場合に記載してください。）	氏名		続　柄		
	住所	電話番号　　　　　　　　　　	
再交付を申請する理由	　1　紛失　　2汚れ　　3破れ　　4その他（　　　　）	
自立支援医療費受給者証番号		
受給者証の有効期間		
備　　考		
※　自立支援医療受給者証を破り、又は汚した場合に合っては、当該自立支援医療受給者証を添付してください。