様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日

じん臓機能障害者通院費助成申請書

　益田市長　様

　以下のとおり、通院費の助成を申請します。

申請者住所　益田市　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

1　通院する病院名

　 所在地	
2　自宅から通院先までの距離

　　　　　　　　　　　　　　ｋｍ	
3　バス利用経路　※バスで通院する場合のみ記入

から　　　　　　　　　　　　　　まで　　　　　　　　　　円

から　　　　　　　　　　　　　　まで　　　　　　　　　　円	
4　助成金の振込先
□	前回と同じ口座に振り込んでください。

□	次の口座に振り込んでください。

　　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店

　　　口座番号

(カナ)
　　　口座名義人