様式第３号（第８条関係）

換金請求書
（益田市生活応援事業）

令和　　年　　月　　日
益田市長　　　　　様

　益田市生活応援事業実施要綱第８条第１項の規定により、以下のとおり「ますだ生活応援券」の換金を請求します。

　換金請求の内容
事業所名
及び代表者		
所在地	〒
	
登録番号（※）	

登録店名称（※）	

換金請求枚数	　共通券　　　　　　　　　　　　　　枚
　地元応援券　　　　　　　　　　　　枚	
換金請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　　※　店舗が複数ある場合は、まとめて換金請求できます。
　　　　その場合は、請求する全ての事業所の登録番号・名称を記入してください。

【受付窓口記入欄】

受付番号	受付日付印	検　印	係　印	
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