様式第１号（第４条関係）

　　　　年　　月　　日　　

　　益田市長　　　　　　　　様

申請人　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　

益田市経済回復支援事業補助金交付申請書

　益田市経済回復支援事業補助金の交付を受けたいので、益田市経済回復支援事業補助金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　(1)　益田市経済回復支援事業実施計画書（別紙１）
　(2)　益田市経済回復支援事業収支予算書（別紙２）
　(3)　金額積算根拠（見積書等）
　(4)　事業内容が確認できる資料（図面、カタログ、企画書等）
　(5)　その他市長が必要と認める資料

３　申請担当者氏名
担当者職・氏名		
連絡先		
E-mail		

（別紙１）

益田市経済回復支援事業実施計画書
事　業　名		
事業実施団体	（名称）
（所在地）
（代表者名）
（構成団体、人数、世帯数等）
（その他）
	
事業の目的		
事業の概要	（実施場所）
（内容）
（役割分担）	
事業
スケジュール	月	内　容	詳　細	
				
事業の効果		
今後の展開		
事業実施期間
（予定）	年　　月　　日　～　　年　　月　　日	

（別紙２）

益田市経済回復支援事業収支予算書

事業費	収支
区分	科　目	金額(円)	摘　　要
（積算根拠等）	
	収入	補助金		経済回復支援事業補助金	

		合　計			
	支出	補助対象（※）				

						
						
			小計			
		補助対象外	補助対象経費に係る消費税等			

						
			小計			
		合　計			
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
(※)消費税及び地方消費税の相当額を除く額を記入すること。

様式第２号（第５条関係）

益　　　指令第　　号

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は団体名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び代表者氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
益田市経済回復支援事業補助金交付決定等通知書

　年　月　　日付けで申請のありました益田市経済回復支援事業補助金については、下記のとおり決定しましたので益田市経済回復支援事業補助金交付要綱第５条の規定により通知します。

　年　　月　　日

益田市長　　　　　　　　　　

記
１　交付の可否
　　　　交付決定　　　　　　　不交付　　　　　　
　　　　　　　　　　　（理由　　　　　　　　　　　　　　）
２　交付金額　　　金　　　　　　　　　　円
３　補助条件
　　(1)　交付の目的外に使用してはならない。
　　(2)　事業の内容の変更、予算の変更をする場合は、あらかじめ市長の承認を受けなければならない。
　　(3)　事業を中止又は廃止する場合は、市長の承認を受けなければならない。
　　(4)　補助事業により取得し、又は効用の高められた増加した財産を、市長の承認を受けないで、交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け、又は担保に供してはならない。
　　(5)　経費の収支を明らかにした書類及び帳簿を整備し、事業が完了した日の属する年度の終了後５年間保存しておかなければならない。
　　(6)　補助事業に係る契約に当たって、次の事項を遵守しなければならない。
ア　契約金額が５万円以上の場合は、見積書を取ること（契約金額が１０万円以上（工事又は製造の請負契約にあっては２０万円以上）の場合は、２者以上の者から見積書を取ること。）。
イ　契約金額が３０万円以上の場合は、契約書を作成し、保管すること。
注　上記の交付決定に不服のある場合は、この通知書受領の日から7日以内に文書で申請の取下げをすること。