様式第１号（第７条関係）
登録申込書
（益田市生活応援事業）

益田市長　　　　　様
令和　　　年　　　月　　日

　益田市生活応援事業実施要綱第７条第１項の規定により、事業の趣旨に賛同し、裏面の誓約事項を誓約して、以下のとおり登録事業者としての登録を申し込みます。なお、登録の決定にあたり、市が私の市税の納付状況について調査することに同意します。
事業所名
及び代表者	
	
所在地	〒　　　　－	
TEL		ご担当者		
本店・本社所在地	益田市内　　・　　益田市外　　（該当するものに○）	
取扱商品券	両方（地元応援券、共通券）・共通券のみ　（該当するものに○）	
登 録 店 一 覧 表 記 載 事 項　（益田市公式ウェブサイト等での公表用）	
ふりがな		50音順掲示の最初の文字（ひらがな）	
店名	

※20文字以内、㈱、㈲は略称で統一させていただきます。		
店舗業種
該当するもの1つに○を付けてください。	□小売業　　□宿泊業　　□飲食サービス業　　□生活関連サービス業
□娯楽業　　□道路旅客運送業　　□その他サービス業
□建設業　　□製造業　　□その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　）	
　　※　店舗が複数ある場合は、店舗ごとに登録してください。
　　※　ご記入頂いた個人情報及び企業情報は、今後本市の経済対策事業等で利用させていただきます。

振　込　先　口　座　の　登　録	
金融機関		銀行・信組・農協
信金・労金・漁協		本店営業部
支店・出張所	
預金種類	普通　・　当座	口座番号								
口座名義	ﾌﾘｶﾞﾅ	
		
　　※　口座名義、口座番号等が確認できるものを添付してください。
　　※　店舗が複数ある場合でも、換金請求はまとめて行えます。
　　　　その場合は、代表する店舗の登録申込書にのみ、口座情報を記入してください。

受付番号	受付日付印	検　印	係　印	
　　－				

【受付窓口記入欄】

   
                                
                    　　　　　　　①変更：代表者名等　　　②変更：口座情報　　　③登録取消　　
（様式第１号　裏面）

誓約事項

１　益田市生活応援事業実施要綱（以下「実施要綱」という。）第６条第１項の要件を満たしていること。
２　実施要綱第６条第２項の区分によらない応援券の取扱いをしないこと。
３　応援券の偽造を発見した場合は、速やかに市長に報告すること。
４　著しく破損、汚損している応援券は、受領を拒否すること。また、請求までの間、適切に保管すること。
５　応援券の譲渡、交換及び売買は、行わないこと。
６　自らの事業上の取引（商品の仕入れ等）に使用しないこと。
７　使用期限及び換金期限を厳守すること。
８　登録事業者であることが明確になるよう、市が交付するステッカーを、利用者が分かりやすい場所に掲示すること。 
９　益田市公式ウェブサイト、市報等での広報について、承諾すること。
１０　本事業終了後の効果検証（アンケート等）に協力すること｡
１１　本事業の目的に反することを行わないこと。
１２　実施要綱の規定又は２～１１の誓約事項に反する行為を行ったことにより、当該の登録を取り消された場合、これに対する異議を申し立てないこと。
１３　前項の登録の取消しに伴い、交付済額の返還を求められた場合は、速やかにこれに従うこと。
１４　応援券の取扱いの誤り、使用期限又は換金期限の誤り、受領後の破損、汚損、紛失、盗難等に伴い生じた損失については、補償を申し立てないこと。