様式第１号（第４条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

益田市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者・企業名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

益田市新事業チャレンジサポート事業補助金交付申請書

　益田市新事業チャレンジサポート事業補助金の交付を受けたいので益田市新事業チャレンジサポート事業補助金交付要綱第４条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
　なお補助金の交付決定にあたり、市長が私の市税の納付状況等について調査することに同意します。
　また、申請にあたり暴力団等の反社会的勢力でないこと、及びこれらの反社会的勢力と密接な関係を有する者でないことを誓約します。

記

　１　補助事業の名称　　
　
　２　事業計画の骨子　　

　３　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　円

　４　補助事業実施期間　　　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日

　５　添付書類
　　(1)　事業計画書　　　　　別紙１　
　　(2)　収支予算書　　　　　別紙２
　　(3)　直近の決算書
　　　　

別紙１
事　業　計　画　書
１　申請者の概要
名称及び代表者名	　	
住所	〒　　　－　　　	
電話番号	　	FAX	　	
E-mail		
【既存事業者のみ】	
資本金	　	従業員数	　	
【新規創業者のみ】	
現在の職業（該当に○）	1　会社員　　　2　専業主婦・主夫　　 3　ﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　
4　学生　　　　5　その他　（　　　　　　　　）	
予定している事業形態（該当に○）	1　個人事業　　2　会社設立　　3　企業組合・協業組合設立	
開業・法人等設立日
（予定）	　　　　年　　　月　　　日　（予定）	
創業予定場所（予定）	〒　　　－　　　	

２　補助金・助成金制度の活用状況
　　国、島根県その他の機関からの補助金・助成金について、受給中又は申請中のものがあれば以下に記入。
補助金等の名称		実　施　期　間	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	
補　助　金　等
実 施 機 関 名		交 付 決 定 額
又 は 申 請 額	円	

３　認定経営革新等支援機関と支援の概要
認定経営革新等支援機関名		
担当者名		
支援の概要		

４　事業計画説明書
１　事業の内　　容	(1)　事業概要・目的
(2)　特徴、新規性・独自性、競争優位性
(3)　販売方法・情報発信の方法	
２　スケジュール
　（採択後３年間に取り組む内容と実施時期）		取組内容	実施体制	
	１年目	

		
	２年目	

	３年目	

３　動機、きっかけ及び将来の展望	

	
４　地域経済への効果※		
※４　地域経済への効果は、「地場産業の活性化」、「市のイメージアップにつながる取組」、
　「雇用の増加」等について記載してください。

５　売上・利益等の計画　　
	１年目
( 　年 　月～ 　年 　月)	２年目
( 　年 　月～ 　年 　月)	３年目
( 　年 　月～ 　年 　月)	
①売上高	　　　　　　　　　千円　	　　　　　　　　　千円　	　　　　　　　　　千円　	
②売上原価	　　　　　　　　　千円　	　　　　　　　　　千円　	　　　　　　　　　千円　	
③売上総利益
（①－②）	　　　　　　　　　千円　	　　　　　　　　　千円　	　　　　　　　　　千円　	
④販売管理費	　　　　　　　　　千円　	　　　　　　　　　千円　	　　　　　　　　　千円　	
⑤営業利益
（③－④）	　　　　　　　　　千円　	　　　　　　　　　千円　	　　　　　　　　　千円　	

別紙２

収支予算書
１　資金調達内訳
区分	予算額(円)	備考	
自 己 資 金	　	　	
補　助　金	　	新事業チャレンジサポート事業	
その他補助金等			
借　入　金	　	　	
そ　の　他	　	　	
合　　　計	　	　	

２　資金支出内訳
(1)　補助対象経費	予算額(円)	備考	
区分	内訳			
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
小計	　	　	
(2)　補助対象外経費	予算額(円)	備考	
区分	内訳			
　	　	　	　	
　	　	　	　	
小計	　	　	
合計	　	　	
※　経費の区分別に記載してください。