様式第５号（第９条関係）

　　年　　月　　日

益田市長　山 本　浩 章　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　

益田市木造住宅耐震化促進事業完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　指令 第　　号で補助金の交付決定を受けた益田市木造住宅耐震化促進事業について、事業が完了しましたので、益田市木造住宅耐震化促進事業費補助金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて、下記のとおり報告します。
記
事業の種類	□ 耐震診断　　□ 耐震改修　　□ 耐震建替	
事業期間	（着手年月日）　　　　　年　　月　　日から
（完了年月日）　　　　　年　　月　　日まで	
補助金の交付決定額	円	
精算額	円	
添付書類	(1)　耐震化事業の成果報告書
　ア　耐震診断結果報告書の写し（耐震診断事業）
　イ　耐震補強計画書の写し（耐震改修事業）
　ウ　耐震改修工事の完了写真及び施工状況写真（耐震改修事業）
　エ　解体工事及び新築工事の写真（着工前、施工状況、完了）（耐震建替事業）
　オ　新築建物の検査済証の写し、確認申請を要しない場合にあっては建築基準法第20条第4号に適合していることが確認できる図面等（耐震建替事業）
　カ　新築工事に係る省エネ基準に適合したことが確認できる図面、計算書等（耐震建替事業）
(2)　耐震化事業に係る契約書の写し
(3)　耐震化事業に要した費用の領収書の写し
(4)　その他市長が必要と認める書類	
備　　　　　考		
　　　※耐震診断実施者、設計者、施工者等の変更がある場合は様式第１号の別紙１を添付すること。
　　　※金額の変更がある場合は、様式第１号の別紙２を及び見積書の写しを添付すること。