様式第３号（第８条関係）

　　年　　月　　日

益田市長　山 本　浩 章　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　

益田市木造住宅耐震化促進事業変更承認（申請取下）申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　指令 第　　号で補助金の交付決定を受けた益田市木造住宅耐震化促進事業について、事業の計画変更（申請取下）をしたいので、益田市木造住宅耐震化促進事業費補助金交付要綱第８条第１項の規定により関係書類を添え下記のとおり申請します。

記
事業の種類	□　耐震診断　　　□　耐震改修　　□　耐震建替	
補助対象建築物所在地	益田市	
補助金決定通知額	円	
変　更　	変更前		
	変更後		
	具体的理由		
取　下	具体的理由		
添付書類	(1)　変更、申請取下の理由を記載した書類
(2)　変更の内容が明らかに分る書類
(3)　その他市長が必要と認める書類	
　　　※耐震診断実施者、設計者、施工者等の変更がある場合は様式第１号の別紙１を添付すること。
　　　※金額の変更がある場合は、様式第１号の別紙２及び見積書の写しを添付すること。