様式第７号（第１１条関係）

　　年　　月　　日

益田市長　山 本　浩 章　様

住所
氏名　　　　　　　　　

益田市木造住宅耐震化促進事業補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　指令 第　　号をもって補助金額確定の通知のありました益田市木造住宅耐震化促進事業補助金について、益田市木造住宅耐震化促進事業費補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額
金	百			千			円

２　補助金の振込先口座
金融機関名	銀行・金庫・組合
農協・漁協　 	
同店舗名	本店・本所・支店
支所・出張所　	
預金種目	１．普通　　　２．当座　　３．その他（　　　　）	
口座番号									
フリガナ
口座名義人