様式第3号(第4条関係)
設計変更届

年　　月　　日

益田市長
　　（建築主事又は建築副主事）　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日第　　　　号で許可(認定、確認、通知)された建築物等について、次のとおり設計変更をしたいので届け出ます。	
1	建築主等の住所氏名	電話(　　　　)　　―	
2	建築場所	　	
3	許可(認定、確認、通知)年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　　　　　　号	
4	設計者の資格住所氏名建築士事務所名	(　　　)建築士　　　(　　　)登録　第　　　　　　号
住所
氏名
(　　　)建築士事務所(　　　)登録　第　　　　　　号
　　　　　　電話(　　　　)　　―	
５　変更内容	項目	変更前	変更後	
	　	　	　	
※受付欄	　	※処理欄	　	
　注　１　※印欄は、記入しないこと。
　　　２　建築許可申請及び認定申請に係るものにあっては益田市長に、確認申請及び通知に係るものにあっては建築主事又は建築副主事に提出すること。