旧耐震基準の木造住宅の除却における容易な耐震診断調査票

益田市　　
調査日時	令和　　　年　　　月　　　日（　）　　　　時	
調査者氏名		連絡先	℡	
調査者住所		
　Ⅰ）建築物の概要	
1　建築物の所有者		
2　建築物所在地	益田市	
3　階数	□平屋建て　　□2階建て	4　床面積	　　　　㎡	
　Ⅱ）前提条件の確認	
1　構造・用途	□木造の住宅であること	
2　建築年月日	□昭和56年5月31日以前に新築の工事に着手した	
　Ⅲ）一見して倒壊の危険性があると判断できる項目	
1つでも該当した場合は、倒壊の危険性があると判断される可能性があります	
建物全体	□全体又は一部に崩壊がある	
	□全体又は一部に傾斜や変形がある　※注1	
地盤・基礎	□地盤沈下が生じている	
	□基礎がコンクリート以外（玉石、石積、ブロック等）である	
	□基礎がコンクリートであり、ひび割れや欠損が見られる　※注2	
老朽・腐朽	□柱、梁、壁、土台等の構造部に白蟻の被害がある	
	□柱、梁、壁、土台等の構造部に腐朽がみられる	
	□柱、梁、壁、土台等の構造部に損傷や欠損がみられる	
　Ⅳ）壁の割合	
一見して倒壊の危険性があると判断できない場合でも、壁の割合が0.8未満である場合は、倒壊の危険性があると判断できます。建物の平面図等を用意して、建築課にご相談ください。	
【添付書類】
□木造住宅が確認できる写真（建物全景の写真）
□倒壊の危険性がある部分の写真
□Ⅳ）壁の割合にて算出する場合は、建物の平面図面等	
※注1　建物の傾斜は概ね1/60の勾配を超えるものをいいます。
※注2　ひび割れとは、幅0.3㎜以上の構造クラックをいいます。
（表面の微細なクラックでは対象となりません）

以下、益田市記載欄（記載しないでください）	
受付印	倒壊の危険性	建築課　確認年月日	
	□有り　　　　□無し	令和　　年　　月　　日	
	備　考		

（別紙）

Ⅳ）壁の割合　記入用紙
壁の長さの計測

																																

																																

																																

																																

																																

																																

																																

																																

																																

																																

1ｍ

Ⅹ方向

Ｙ方向

																																

																																

																																

（イ）	壁の長さの合計
① Ｘ（横）方向　　　　　　　　　　② Ｙ（縦）方向
①
	
ｍ	②
	
ｍ	

①②のうち小さいほうを記入してください。
イ
	
ｍ	

（ロ）	面積
ロ
	
㎡	

（ハ）	単位面積あたりの壁の長さ
イ
	÷	ロ	＝	ハ	

（ニ）	必要な壁の長さ
二
	
ｍ	

下の表から該当するものを選んで記入してください。
　階数
屋根の種類	平　家	２階建	
軽い屋根
（鉄板葺・石綿板葺・スレート葺等）	０．２０	０．５２	
重い屋根
（かや葺・瓦葺等）
　	０．２７	０．５９	

（ホ）	壁の割合
ハ
	÷	ニ	＝	ホ