様式第１号（第６条関係）

　　　年　　月　　日

益田市長　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　）

益田市木造住宅耐震化促進事業補助金交付申請書

　益田市木造住宅耐震化促進事業について補助金の交付を受けたいので、益田市木造住宅耐震化促進事業費補助金交付要綱第６条の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します｡
記
事業の種類	□ 耐震診断　　　□ 耐震改修　　　□ 耐震建替	
所　在　地	益田市	
住宅の規模	□ 平屋建て　　　□ ２階建て	
	　延 面 積　　　　　　㎡（うち住宅部分　　　　　　㎡）	
用　　　　途	□ 一戸建住宅　　□ 併用住宅　　□ 長屋　　□ 共同住宅	
建築年月日	　　　　年　　月　　日	
実施予定期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
耐震診断
結果	実施期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
	診 断 者	氏　　名	
	診断結果	上部構造評点の最小値　　０．　　　	
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　円	
所有者の同意事項
（所有者が申請者である場合は記載不要です）	私が所有する住宅につきまして、　　　　　　　　　が益田市木造住宅耐震化促進事業補助金の交付申請をすることに同意します。
　　住　　所　
　　氏　　名　
　　　（申請者からみた続柄：　　　　　　）	
審査欄
(添付書類)	□ 当該住宅の付近見取図、平面図
□ 当該住宅の建築（又は着手）年月日及び所有者が確認できる書類の写し
□ 耐震診断結果（耐震建替事業については、容易診断調査票を含む）が確認できるもの（耐震診断事業を除く）
□ 見積書等の写し
□ 耐震改修等計画書（別紙１）
□ 補助金申請額の計算表（別紙２）
□ 申請者及び所有者の市税の滞納がない旨を証明する書類
□ その他市長が必要と認める書類 	益田市受付欄	

様式第１号　別紙１

耐震改修等計画書（申請・変更・完了）

申請者　住所　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　）

事業の種類	□　耐震診断　　　□　耐震改修　　　　□　耐震建替	
所　在　地	益田市	
耐震診断	耐震診断実施者	予定期間：　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
		　所在地
　氏名　　　　　　　　　
（　　）建築士　　（　　　　）登録第　　　　　　号
建築士事務所名　　　　　　　　電話番号	
耐震
改修	補強計画設計
（設計者）	予定期間：　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
		　所在地
　氏名　　　　　　　　　
（　　）建築士　　（　　　　）登録第　　　　　　号
建築士事務所名　　　　　　　　電話番号	
	耐震改修工事
（施工者）	予定期間：　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
		　所在地
　業者名　　　　　　　　　代表者
　電話番号	
耐震
建替	解体工事
（施工者）	予定期間：　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
		　所在地
　業者名　　　　　　　　　代表者
　電話番号	
	新築工事
（施工者）	予定期間：　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
		　所在地
　業者名　　　　　　　　　代表者
　電話番号	
	新築工事設計
（設計者）	予定期間：　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
		　所在地
　氏名　　　　　　　　　
（　　）建築士　　（　　　　）登録第　　　　　　号
建築士事務所名　　　　　　　　電話番号	
共通	工事監理
（監理者）	予定期間：　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
		　所在地
　氏名　　　　　　　　　
（　　）建築士　　（　　　　）登録第　　　　　　号
建築士事務所名　　　　　　　　電話番号	

様式第１号　別紙２

補助金申請額の計算表（申請・変更・完了）

申請者　住所　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　）

事業の種類	□ 耐震診断　　□ 耐震改修　　□ 耐震建替　　	
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　円（下記計算式より算定）	
補 助 金 申 請 額 の 計 算 式	
種別		区　　分	金　　額	備　　考	

耐震診断	Ａ	補助対象経費	　　　　　　　　　　円	耐震診断の見積額（税込）	
	Ｂ	補助限度額	　　１２０，０００　円		
	Ｃ	補助申請額	　　　　　　　　　　円	ＡとＢのいずれか少ない額	
耐震改修	Ａ	①	補強計画設計	　　　　　　　　　　円	見積額（税込）	
		②	耐震改修工事	　　　　　　　　　　　円	見積額（税込）	
		③		　　　　　　　　　　円		
		補助対象経費(小計）	　　　　　　　　　　円	耐震改修事業に係る小計	
	Ｂ	補助金額	　　　　　　　　　　　円	Ａの金額に0.8を乗じた額	
	Ｃ	補助限度額	１，０００，０００　円		
	Ｄ	補助申請額	　　　　　　　　　　円	ＢとＣのいずれか少ない額	
耐震建替	Ａ	①	解体工事	　　　　　　　　　　円	見積額（税込）	
		②	新築工事	　　　　　　　　　　　円	見積額（税込）	
		③	新築工事設計	　　　　　　　　　　円	見積額（税込）	
		④		　　　　　　　　　　円		
		補助対象経費(小計）	　　　　　　　　　　円	耐震建替事業に係る小計	
	Ｂ	補助金額	　　　　　　　　　　　円	Ａの金額に0.8を乗じた額	
	Ｃ	補助限度額	１，０００，０００　円		
	Ｄ	補助申請額	　　　　　　　　　　円	ＢとＣのいずれか少ない額