様式第6号(第8条関係)

排水設備工事完了届

年　　月　　日　　

　益田市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　―　　　　　　)　

住所　　　　　　　　　　　　
施工業者　(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　―　　　　　　)　

　益田市公共下水道条例施行規則第8条の規定により、次のとおり届け出ます。	
　	配置区分	□新規

□変更	排水設備　□新設　□増築　□改造　□その他(　　)	　	
			水洗便所　□新設　□増築　□改造　□その他(　　)		
	設置場所	　益田市		
	確認年月日及び番号	　　　年　　　月　　　日	第　　　　　　　　号		
	工事完了年月日	　　　年　　　月　　　日		
	検査希望年月日	　　　年　　　月　　　日		
　	
　	　上記申請に基づき検査の結果は、次のとおりでした。	受付	年　　月　　日	　	
	部長	課長	課長補佐	係長	担当	起案	年　　月　　日		
	　	　	　	　	　	決裁	年　　月　　日		
						検査済証交付	年　　月　　日		
	検査結果	□　合格　　　　　　□　不合格		
	検査事項