様式第4号(第6条関係)
排水設備工事調書

施工業者　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　年　　月　　日	設置場所　住所　　　　　　　　　
氏名及び名称　　　　　　　　　　	
工種・品名	形状寸法・規格	単位	数量	(見積・精算)金額	摘要	
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小計①	　	円	　	
諸経費②	　	円	　	
工事費計③	①＋②	円	　	
消費税④	　	円	　	
合計⑤	③＋④	円