様式第12号(第14条関係)	使用者番号		
公共下水道使用開始等届

年　　月　　日　　

　益田市長　　　　　　　　　　様
	
　	使用者	住所		　	
		（フリガナ）
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
		電話番号	□自宅　□携帯　□その他（　　　　）℡　　　－　　－　　		
	
益田市公共下水道条例施行規則第14条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。		
	届出区分	□開始　□休止　□廃止　□再開　□変更		
	届出理由
（開始除く。）	□転居　□長期不在　□解体　□使用の態様の変更
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	設置場所	益田市			
	使用水	□専用
□共用	□上水道　□井戸　□水道、井戸併用
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	使用目的	□家事　□官公署　□病院　□工場　□事務所
□浴場　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	使用人員	人		
	開始等年月日	年　　　　月　　　　日		
	納付方法	□ 納付書　　　□ 口座振替		
	送付先（転居先）			
	備考