様式第5号(第8条関係)

公共下水道使用料減免申請書

年　　月　　日　

　益田市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申告者　(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　―　　　　　)　　　　

　公共下水道使用料について、次の理由により減免していただきますよう、益田市公共下水道使用料条例施行規則第8条第3項の規定により申請します。	
　	使用場所	益田市	　	
	申請区分	□　減額　　　　　□　免除		
	期間	　　　　　　年　　　月分から
　　　　　　年　　　月分まで　　　　月		
	申請理由	　		
　※漏水により使用料の減免を受けようとする場合は、益田市指定給水装置工事事業者規程(平成10年益田市水道事業管理規程第3号)に規定する指定給水装置工事事業者による工事が完了したことを証する書類を添付してください。