様式第2号(第7条関係)

公共下水道事業公共ます等設置(変更)申請書
年　　月　　日
　　益田市長　　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　公共ます等の設置（変更）について、益田市公共下水道事業公共ます設置に関する要綱第7条第2項（第7条第4項において準用する同条第2項）の規定により、次のとおり申請します。
　また、確認事項について同意します。
	
　	設置区分	□新設　　□増設　　□改造　　□移設　　□除却	　	
	土地家屋の所在	益田市		
	土地所有者の承認	住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　		
		住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　		
	建物所有者の承認	住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　		
		住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　		
	公共ます及び取付管の種類	公共ます	か所	取付管	φ　　　m／m　　　m		
		公共ます	か所	取付管	φ　　　m／m　　　m		
	工事費負担区分	　□　申請者　　　　　　□　市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※該当項目に「レ」を記入		
	申請理由	　		
	設置希望期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	指定工事店
(施工業者)	業者名		
		担当者名　　　　　　　　　　		
	添付書類	　□位置図　□平面図　□横断図　□その他
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※該当項目に「レ」を記入		
【確認事項】
　1　この申請書の内容確認に必要な場合は、市長が固定資産課税台帳、住民基本台帳を確認することについて同意します。
　2　当該土地の所有権を他に譲渡した場合は、その譲受人に対し、この内容を継承させます。
　3　公共ますの設置後は、維持管理のための立入りについて承諾します。
　4　土地の使用料は無償とし、工事負担区分が申請者の場合には、完成物件は工事完了後、市へ寄附するものとします。
　5　受益者負担金及び使用料は納期限内に納付します。	
（備考）
　　1　家屋が複数の地番にまたがって建築されている場合には、全ての地番を記入してください。
　　2　当該土地が賦課対象区域に定められたときは、申請者は受益者となり、受益者負担金等をお支払いいただくことになります。