様式第4号(第8条関係)

公共下水道事業公共ます等設置(変更)工事完了届

年　　月　　日

　　益田市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　公共ます等の設置（変更）に係る工事の完了について、益田市公共下水道事業公共ます設置に関する要綱第8条の規定に基づき、次のとおり届け出します。
	
　	設置区分	□新設　　□増設　　□改造　　□移設　　□除却	　	
	土地家屋の所在	益田市		
	公共ます及び取付管の種類	公共ます	か所	取付管	φ　　　m／m　　　m		
		公共ます	か所	取付管	φ　　　m／m　　　m		
	工事費負担区分	　□　申請者　　　　　　□　市		
	許可年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号		
	工事完成年月日	　　　　　年　　月　　日		
	指定工事店
(施工業者)	業 者 名		
		担当者名　　　　　　　　　　　　　　		
	添付書類	　□位置図　□平面図　□横断図　□その他
　　　　　　　　　　　　　　　　　　※該当項目に「レ」を記入		
	
　　　　※　以下は記入不要