様式第１３号（第２１条関係）

行為許可申請書

年　　月　　日　　

　　益田市長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　(フリガナ) 　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　－　　　　　　)　

　次のとおり公共下水道に物件を設置(変更)したいので、益田市公共下水道条例施行規則第２１条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。
	
　	申請区分	変更前許可年月日　　　　年　　月　　日
□新設　□変更
第　　　　　号　　　　　　　　　	　	
	設置場所	益田市		
	施設の名称構造	　		
	設置期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　年　　月間		
	工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	工事施行者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　)		
	理由		
	添付書類	１　施設又は工作物その他の物件を設ける場所を表示した平面図(縮尺1／500以上)
２　物件の配置及び構造を表示した図面(縮尺1／50以上)