様式第１５号（第２２条関係）
　	
　	新規	変更	継続	公共下水道占用許可申請書	
年　　　月　　　日　　

　　益田市長　　　　　　　　様	

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　(フリガナ) 　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　－　　　　　　)　

　益田市公共下水道条例施行規則第２２条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
	
　	占用の場所	益田市	　	
	占用の目的	　		
	占用の面積及び延長	　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　m		
	占用の期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで　　　年　　　月間		
	工事の期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで		
	工事施行者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　)		
	変更(継続)申請の場合の許可年月日	　　　　　年　　　月　　　日付　　　　第　　　　号		
	添付書類	１　物件を設ける場所を表示した平面図(縮尺1／300以上)
２　物件の位置及び構造を表示した平面図及び断面図(縮尺1／50以上)
３　占用が隣接の建物又は土地の所有者に利害関係を有すると認めたものについては、当該所有者の同意書
４　工事実施の方法を示した書類
５　下水道の復旧方法を示した書類
６　占用箇所を表示した写真