様式第１号(第５条関係)

農業集落排水設備新設等確認申請書

年　　月　　日

　　益田市長　　　　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　
(フリガナ) 　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

(電話　　　―　　　　)

　　益田市農業集落排水施設の管理に関する条例施行規則第５条第１項の規定により、次のとおり申請します。
	
　	申請区分	□新規

□変更	排水設備	□新設　　□増築　　□改造
□その他(　　　　　)	　	
			水洗便所	□新設　　□増築　　□改造
□その他(　　　　　)		
	設置場所	益田市　　　町　　　番地		
	使用者	住所　　　　　　　　　　　　　氏名		
	種別	□一般家庭　　　□官公署　　　□病院　　　□工場
□事務所　　　　□その他(　　　　　)		
	敷地面積	m2	建設面積	m2		
	使用水	□水道　　　□井戸　　　□水道・井戸兼用
□その他(　　　　　　)		
	着工予定年月日	　　　年　月　日	完成予定年月日	年　月　日		
	家屋所有者の承認	住所　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　		
	土地所有者の承認	住所　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　		
	施工業者	業者名　　　　　  　　　責任技術者氏名　　　　　　　		
	備考