様式第４号(第７条関係)

農業集落排水設備工事完了届

年　　月　　日
　　益田市長　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　
(電話　　―　　　　)
住所　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　
施工業者名　　　　　　　　　
(電話　　―　　　　)

　　益田市農業集落排水施設の管理に関する条例施行規則第７条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。	
　	配置区分	□新規

□変更	排水設備　□新設　□増築　□改造　□その他(　　)	　	
			水洗便所　□新設　□増築　□改造　□その他(　　)		
	設置場所	　益田市　　　　　　町　　　　　番地		
	確認年月日及び番号	　　　年　　　月　　　日	第　　　　　　　　　号		
	工事完了年月日	　　　年　　　月　　　日		
	検査希望年月日	　　　年　　　月　　　日		
　	
　	　上記申請に基づき検査の結果は、次のとおりでした。	受付	　　　　　年　　　月　　　日	　	
		番号	　　第　　　　　　　　　　号		
	部長	課長	課長補佐	係長	担当	起案	年　　月　　日		
	　	　	　	　	　	決裁	年　　月　　日		
						検査済証交付	年　　月　　日		
	検査結果	□合格　　　　　　□不合格		
	検査事項