様式第5号(第8条関係)

農業集落排水処理施設使用料減免申請書

年　　月　　日　

　益田市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　―　　　　　)　　　　

　農業集落排水処理施設使用料の減免について、益田市農業集落排水処理施設使用料条例施行規則第8条第3項の規定により、次のとおり申請します。	
　	(軽減・免除)申請の期間	　　　　　　年　　　　　月分から

　　　　　　年　　　　　月分まで	月間　	　	
	申請理由	　		
　	
　	部長	課長	課長補佐	係長	担当	　	　	
	　	　	　	　	　	受付番号	年　　月　　日
号		
	備考	　		
　	
※漏水により使用料の減免を受けようとする場合は、益田市指定給水装置工事事業者規程(平成10年益田市水道事業管理規程第3号)に規定する指定給水装置工事事業者による工事が完了したことを証する書類を添付してください。