様式第7号(第9条関係)

農業集落排水施設使用者変更届

年　　月　　日

　　益田市長　　　　様

住所　　　　　　　　　
申請者　(フリガナ)　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　―　　　)

　　益田市農業集落排水施設の管理に関する条例施行規則第9条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。	
　	届出区分	　　　　□　新規　　　　　　　□　変更	　	
	設置場所	　益田市　　　　町　　　　番地		
	確認番号	　		
	新使用者	住所氏名	(電話　　―　　　　)		
	旧使用者	住所氏名	(電話　　―　　　　)		
	備考	　		
　	
　	部長	課長	課長補佐	係長	担当	　	　	
	　	　	　	　	　	受付番号	年　　　月　　　日

号		
	備考