様式第3号(第6条関係)

排水設備新設等確認申請書

年　　月　　日　　

　益田市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　―　　　　　　)　　

　益田市公共下水道条例施行規則第6条第1項の規定により、次のとおり申請します。	
　	申請区分	□新規

□変更	排水設備	□新設　□増設　□改築
□その他(　　　　　　)	　	
			水洗便所	□新設　□増設　□改築
□その他(　　　　　　)		
	設置場所	益田市		
	使用者	住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　		
	業種	□一般家庭(□住宅　□店舗併用住宅)　　□病院・医院
□営業(業種　　　　　　　　　　)　　　□官公署・学校
□会社・工場(業種　　　　　　　)
□その他(　　　　　　　　　　　)		
	排水区分	□水道　□井戸　□水道・井戸併用　□その他(　　　　　　)		
	敷地面積	m2	建築面積	m2		
	着工予定年月日	年　　月　　日	完工予定年月日	年　　月　　日		
	家屋所有者の承認	住所　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　		
	土地所有者の承認	住所　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　		
	指定工事店
(施工業者)	業者名		
		責任技術者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
(注)　1　該当する□に「レ」をしてください。
　　　2　変更の場合は備考欄に変更の理由を記入してください。