様式第１号(第４条関係)
年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店指定申請書
(新規・継続)

　　益田市長　　　　様
	
　	申請者	ふりがな
商号	　	　	
		営業所所在地
電話番号	〒
電話　　　　　　(　　　)		
		ふりがな

代表者氏名			
		代表者住所
電話番号	〒
電話　　　　　　(　　　)		
　

　〔添付書類〕
　　１　個人の場合
　　　(1)　住民票の写し
　　　(2)　事業経歴書
　　　(3)　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でないことを証する書類
　　２　法人の場合
(1)	登記事項証明書
(2)	定款の写し
(3)	代表者に関する前項に掲げる書類
３　誓約書（様式第１号の２）
４　営業所の付近見取図及び平面図並びに写真
５　専属する責任技術者名簿(様式第２号) 
６　工事の施工に必要な機械器具調書(様式第３号)