様式第１号の２（第４条関係）

誓　　約　　書

　下水道排水設備指定工事店指定申請者及びその役員は、益田市下水道排水設備指定工事店規則第３条第１項第３号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

益田市長　様

益田市下水道排水設備指定工事店規則第３条第１項第３号
ア　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない場合
イ　協会の責任技術者としての登録を取り消され、その取消しの日の翌日から起算して2年を経過していない場合
ウ　指定工事店が、第11条第2項の規定により指定を取り消され、その取消しの日の翌日から起算して2年を経過していない場合
エ　その業務に関し不正又は不誠実な行為を行うおそれがあると認められるに足りる相当の理由がある場合
オ　精神の機能の障害により排水設備等の新設等の工事の事業を適正に営むに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない場合