様式第2号(第4条関係)
年　　月　　日

専属責任技術者名簿(新規・解除)

　　益田市長　　　　様

指定番号　第　　　　　号　
商号　　　　　　　　　
〒　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　
電話　　(　)　　
代表者氏名　　　　　　　　　	
　	ふりがな	住所	登録番号	異動の内容及び理由	　	
	責任技術者氏名					
	　	〒	第　　　　　　号	新規・解除		
	　					
	　	〒	第　　　　　　号	新規・解除		
	　					
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　〔添付書類〕　1　責任技術者証の写し
　　　　　　　　2　組合健康保健証、政府管掌健康保険被保険者証(国民健康保険証を除く)、雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書、従業員全員の賃金台帳、源泉徴収簿及び所得税納税額領収書のうちいずれかの写し