様式第6号(第10条関係)

年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店指定辞退届

　　益田市長　　　　様	
　	申請者	指定番号	第　　　　　　　　　　号	　	
		ふりがな
指定工事店名
(商号)	　		
		ふりがな
代表者住所・氏名	〒
　
電話　　　　　(　　)		
		ふりがな
営業所所在地	〒

電話　　　　　(　　)		
	　	【理由及び経過説明】	　		
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
　〔添付書類〕　指定工事店証