様式第７号(第１０条関係)
年　　月　　日

指定工事店異動届

　　益田市長　　　　様

指定番号　　第　　　　号　
商号　　　　　　　　　
〒　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　
電話　　(　)　　
代表者氏名　　　　　　　　　

　　下記のとおり変更を生じたので、益田市下水道排水設備指定工事店に関する規則第１０条第２項の規定に基づき届け出ます。	
　	異動事項	新	旧	　	
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
　[注]　異動事項欄には、下表の異動項目欄から該当するものを選んで記入すること。	
　	異動項目	添付書類	　	
	商号(組織)	登記事項証明書の写し(法人のみ)、指定工事店証、誓約書		
	氏名(代表者)	登記事項証明書の写し(法人のみ)、指定工事店証、住民票の写し、事業経歴書、欠格者でないことの証明書、誓約書		
	専属する責任技術者	専属責任技術者名簿(様式第２号)、責任技術者証の写し		
	住居表示	住民票の写し、指定工事店証		
	電話番号	　		
	営業所の移転	登記事項証明書の写し(法人のみ)、指定工事店証、固定資産物件証明書営業所の平面図及び付近見取図並びに添付写真		
	営業所の仮移転	固定資産物件証明書、営業所の平面図及び付近見取図並びに添付写真