様式第5号(第11条関係)

年　　月　　日　　

　　益田市長　　　　様

補助事業者等　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名又は団体名　　　　　　　　　　　
及び代表者氏名　　　　　　　　　　　

補助事業等実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け益　　指令第　　号をもって交付決定のありました(補助事業等の名称)の実績について、益田市補助金等交付規則第11条の規定により報告します。

記

　1　補助事業等の施行場所
　2　補助事業等の実施期間　　　　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
　3　補助事業等の実施方法
　4　補助事業等の交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　5　補助事業等の経費精算　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　6　添付書類
　　(1)　収支決算書(見込書)
　　(2)　補助事業等実施設計書
　　(3)　補助事業等の経過又は成果を証する書類及び写真
　　(4)　その他(補助事業等により設置した機械器具等)