様式第7号(第13条関係)

年　　月　　日　　

　　益田市長　　　　様

補助事業者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名又は団体名　　　　　　　　　　　
及び代表者氏名　　　　　　　　　　　

補助金等交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け益　　指令第　　号をもって交付決定のあった補助金等について、益田市補助金等交付規則第13条第2項の規定により、次のとおり請求します。

記

　1　補助金等の名称
　2　補助金等の交付決定(確定)額
　3　補助金の内訳
　　(1)　補助金等の既交付額　　　　　　　　年　　月　　日交付　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日交付　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　計　　　　　　　　　　　円
　　(2)　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　(3)　未交付額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　補助金振込先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行・農協　　　　　　支所
　　　　　　　　　　　口座種別　　　普通　・　当座　・　その他（　　　）　
　　　　　　　　　　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　フリガナ　　　　
　　　　　　　　　　口座名義