様式第３号(第１２条関係)

年　　月　　日

　庁舎管理責任者　様

申請人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

庁舎(駐車場)使用等許可申請書

　　益田市庁舎管理規則第１２条第１項の規定により、次のとおり許可を受けたいので申請します。
目的	　	
場所	　	駐車場	
		
第１　第２　第３　第４	
日時	　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　年　　　月　　　日までの　　　　日間
　　　　　　　　　　　時　　　分から
　　　　　　　　　　　時　　　分まで	
使用等の概要
又は方法	　	
使用者の人数		
責任者氏名		
その他	　	
(注)
　１　申請者が法人である場合は、その名称及び代表者の住所、氏名を記入してください。
　２　看板等の掲出許可申請の場合は、そのひな型等を添付してください。