様式第５号（第４条関係）
保有個人情報開示請求書
年　　月　　日
（実施機関）
　　様　
(ふりがな)
氏　　　名　
郵便番号
住所（居所）
電話番号

　個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示を請求する保有個人情報の内容	（保有個人情報を特定するため、できるだけ具体的に当該保有個人情報が記録されている行政文書の名称等を記載してください。）	
希望する開示の実施方法等	□窓口における開示の実施を希望する。
１　実施の方法　　□閲覧　　□視聴又は聴取　　□写しの交付
　２　実施希望日　　　　　　年　　　月　　　日
□写しの送付（郵送）を希望する。	
開示請求者	□本人　　□法定代理人　　□任意代理人	
開示請求者本人であることを確認できる書類	□運転免許証　　□個人番号カード　　□健康保険の被保険者証
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	郵送で開示請求をする場合　□住民票の写し（裏面備考３を確認してください。）	
※代理人が開示請求しようとする場合における代理人の資格を証明する書類	□法定代理人（裏面備考４を確認してください。）
資格を証明する書類　　□戸籍謄本　　□登記事項証明書
　□その他（　　　　　　　　　　　　　 　　　　　）

□任意代理人（裏面備考５を確認してください。）
資格を証明する書類　　□委任状（様式第６号）　　□その他（　　　　　　　　）　　	
本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載）	１　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　本人の電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　本人の状況
□未成年（生年月日　　　　　年　　　　　月　　　　日） 
　　　□成年被後見人　　　□任意代理人委任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考	

（裏面）

備考
１　 □のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
２ 　窓口に来所して開示請求をする場合は、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２１条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）。ただし、個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の開示請求をされる方が本人であることを確認するに足りるものを提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるかわからない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
　（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人
　　　番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
３　この請求書を郵送して開示請求をする場合は、上記２の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市区町村が発行する公文書であり、その複写物の提出は認められません。なお、当該住民票の写しに個人番号の記載がある場合は、当該個人番号を黒く塗り潰してください。
　また、本人確認書類として個人番号カードの写しを提出する場合は、表面（個人番号の記載がない面）のみを複写してください。健康保険の被保険者証の写しを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒く塗り潰してください。
４　法定代理人が開示請求する場合は、法定代理人に係る上記２又は３に掲げる書類に併せて、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。写し不可。）を提示又は提出してください。
５　任意代理人が開示請求する場合は、任意代理人に係る上記２又は３に掲げる書類に併せて、委任状その他その資格を証明する書類（開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。写し不可。）を提出してください。当該委任状には、①委任者が実印を押印したうえで、その押印した印鑑に係る印鑑登録証明書（開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。写し不可。）を添付するか、②委任者の運転免許証、個人番号カード（個人番号通知カードは不可。）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを合わせて提出してください。
６　開示請求をした代理人が当該開示請求に係る保有個人情報の開示を受ける前にその資格を喪失したときは、直ちに書面でその旨を届け出てください。
７　代理人が法人である場合は、表面※の欄の書類に加え、実際に窓口で請求する方が当該法人を代表する者であることを証明する書類又は当該法人の職員であることを証明する書類の提出又は提示が必要となります。
８　窓口において保有個人情報の開示の実施を希望する日における開示の実施の可否については、保有個人情報開示決定通知書又は保有個人情報一部開示決定通知書により通知します（ご希望に添えない場合があります。）。