様式第１８号（第１１条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

年　月　日
（実施機関）　様

氏　　　名
郵便番号
住所（居所）
電話番号

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定により、次のとおり申出をします。
保有個人情報（一部）開示決定通知書の文書番号等	文書番号　　　　　　　　　第　　　　　　号
日　　付　　　　　　　　年　　　月　　　日	
希望する開示の実施の方法等	□窓口における開示
１　実施の方法　　□閲覧　　□視聴又は聴取　　□写しの交付
　２　実施日　　　　　　　　年　　　月　　　日
３　時　間　　午前・午後　　　　　　　　　　
□写しの送付（郵送）	
備考
１　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
２　保有個人情報の一部のみの開示の実施を求める場合又は保有個人情報について部分ごとに異なる方法による開示の実施を求める場合は、裏面の所定の欄に必要事項を記入の上、提出してください。

（裏面）
保有個人情報の一部のみの開示の実施を求める場合の当該部分の内容		
保有個人情報の部分ごとに異なる開示の実施を求める場合における当該部分ごとの内容	（閲覧又は視聴若しくは聴取を求める部分）	
	（窓口における写しの交付を求める部分）	
	（写しの送付（郵送）を求める部分）