様式第２８号（第１７条関係）

保有個人情報利用停止請求書
年　月　日
（実施機関）　　様
(ふりがな)
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号
住所（居所）
電話番号

　個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	　　　　　　年　　　月　　　日	
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報	開示決定通知書等の文書番号　　　　　　　　第　　　　　　号
開示決定通知書等の日付　　　　　　　　　年　　　月　　　日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の内容
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
利用停止請求の趣旨及び理由	（趣旨）□第１号該当　→　□利用の停止　　□消去
□第２号該当　→　提供の停止
（理由）
	
利用停止請求者	□本人　　□法定代理人　　□任意代理人	
請求者本人（代理人本人）確認書類	□運転免許証　　□個人番号カード　　□健康保険の被保険者証
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	郵送で請求する場合　□住民票の写し（裏面備考２を確認してください。）	
※代理人が利用停止請求しようとする場合における代理人の資格を証明する書類	□法定代理人（裏面備考４を確認してください。）
資格を証明する書類　　□戸籍謄本　　□登記事項証明書
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□任意代理人（裏面備考５を確認してください。）
資格を証明する書類　　□委任状（様式第２９号）　□その他（　　　　　　）	
本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が利用停止請求する場合にのみ記載）	１　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　本人の電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　本人の状況
□未成年（生年月日　　　　　年　　　　　月　　　　日） 
　　　□成年被後見人　　　□任意代理人委任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考		

（裏面）

備考
１　 □のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
２ 　窓口に来所して利用停止請求をする場合は、本人確認のため、運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）。ただし、個人番号通知カードは不可。）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の利用停止請求をされる方が本人であることを確認するに足りるものを提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるかわからない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
　（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人
　　　番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
３　この請求書を郵送して利用停止請求をする場合は、上記２の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（利用停止請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市区町村が発行する公文書であり、その複写物の提出は認められません。なお、当該住民票の写しに個人番号の記載がある場合は、当該個人番号を黒く塗り潰してください。
　また、本人確認書類として個人番号カードの写しを提出する場合は、表面（個人番号の記載がない面）のみを複写してください。健康保険の被保険者証の写しを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒く塗り潰してください。
４　法定代理人が利用停止請求する場合は、法定代理人に係る上記２又は３に掲げる書類に併せて、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。写し不可。）を提示又は提出してください。
５　任意代理人が利用停止請求する場合は、任意代理人に係る上記２又は３に掲げる書類に併せて、委任状その他その資格を証明する書類（利用停止請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。写し不可。）を提出してください。当該委任状には、①委任者が実印を押印したうえで、その押印した印鑑に係る印鑑登録証明書（利用停止請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。写し不可。）を添付するか、②委任者の運転免許証、個人番号カード（個人番号通知カードは不可。）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを合わせて提出してください。
６　代理人が法人である場合は、表面※の欄の書類に加え、実際に窓口で請求する方が当該法人を代表する者であることを証明する書類又は当該法人の職員であることを証明する書類の提出又は提示が必要となります。