様式第４号(第２０条関係)

令和　　年　　月　　日

　　　益田市長　　　　様

申請人　住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

行政財産使用許可申請書

　　下記のとおり行政財産の使用の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

　１　所在地名及び地番
　　　
　　　
　２　土地の地目又は建物等の種目、構造
　　　
　　
３　数量
　　
　　
　４　使用目的又は利用計画
　　　
　　　
　５　使用希望期間
　　　令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで

　６　添付書類
　　(1)　関係図面
　　(2)　その他参考となる事項