地域密着型サービス

指定手続等の留意事項について

新規に指定を受ける場合や指定更新の場合は、事業開始・更新予定日の1月前までに書類を提出してください。
変更届は、変更日から10日以内に提出してください。
事業を廃止・休止する場合は、廃止・休止日の1月前までに届出を行ってください。
休止した事業を再開する場合は、再開日から10日以内に届出を行ってください。

※休止中の事業所は指定更新ができず、指定期間満了日をもって廃止となるので注意が必要です。

添付書類一覧（指定申請時・変更届出時）

添付書類一覧（指定申請時） (PDFファイル: 112.5KB)

添付書類一覧（変更届出時） (PDFファイル: 130.3KB)

「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (PDFファイル: 107.8KB)

指定更新申請について

指定地域密着型サービス事業所は、6年ごとに指定の更新を行う必要があります。

指定更新申請に必要な様式は以下のとおりです。

【様式第4号】指定更新申請書
付表
【参考様式1】勤務形態一覧表
【参考様式6】誓約書
※【参考様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

※以下のサービスのみ提出が必要

（介護予防）小規模多機能型居宅介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護

申請書・各様式

【様式第1号】指定申請書 (Wordファイル: 26.5KB)

【様式第2号】変更届出書 (Wordファイル: 19.5KB)

【様式第3号】廃止・休止・再開届出書 (Wordファイル: 16.8KB)

【様式第4号】指定更新申請書 (Wordファイル: 19.3KB)

【様式第5号】指定辞退届出書 (Wordファイル: 16.8KB)

【付表1－1】定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 (Wordファイル: 20.5KB)

【付表1－2】定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合 (Wordファイル: 34.0KB)

【付表2－1】夜間対応型訪問介護事業所 (Wordファイル: 19.6KB)

【付表2－2】夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合 (Wordファイル: 34.0KB)

【付表3－1】地域密着型通所介護（療養通所介護） (Wordファイル: 20.6KB)

【付表3－2】地域密着型通所介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合 (Wordファイル: 16.8KB)

【付表4－1】認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） (Wordファイル: 19.9KB)

【付表4－2】認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型） (Wordファイル: 20.1KB)

【付表4－3】認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合 (Wordファイル: 15.4KB)

【付表5－1】小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 (Wordファイル: 21.3KB)

【付表5－2】小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外で一部実施する場合 (Wordファイル: 15.9KB)

【付表6】認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 (Wordファイル: 20.4KB)

【付表7】地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 (Wordファイル: 20.7KB)

【付表8】地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 (Wordファイル: 23.4KB)

【付表9】看護小規模多機能型居宅介護事業所 (Wordファイル: 22.4KB)

【参考様式1-1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (Excelファイル: 186.5KB)

【参考様式1-3】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） (Excelファイル: 303.1KB)

【参考様式1-4】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（（介護予防）認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 302.8KB)

【参考様式1-5】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（（介護予防）小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 216.1KB)

【参考様式1-6】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 214.8KB)

【参考様式1-7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） (Excelファイル: 193.8KB)

【参考様式1-8】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (Excelファイル: 316.6KB)

【参考様式1-9】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 233.1KB)

【参考様式2】管理者経歴書 (Excelファイル: 16.4KB)

【参考様式3】平面図 (Excelファイル: 12.1KB)

【参考様式4】設備等一覧表 (Excelファイル: 11.7KB)

【参考様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 9.9KB)

【参考様式6】誓約書 (Excelファイル: 25.6KB)

【参考様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 9.7KB)

【参考様式8】サービス提供実施単位一覧表 (Wordファイル: 45.5KB)

【参考様式9】運営推進会議の構成員 (Wordファイル: 32.5KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書について

届出にあたっては、（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制に関する届出書、（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び必要な添付書類を提出してください。
届出の内容によって必要な添付書類が異なりますので、サービスごとに以下をよくご確認ください。
複数の加算の届出を同時に行う場合、重複する書類については1部のみの提出で構いません。
提出期限については以下のとおりです。ただし、加算の取り下げ及び職員の欠員による減算の開始は随時受け付けます。

サービスの種類

提出期限

（介護予防）認知症対応型共同生活介護（短期利用型を含む）

地域密着型特定施設入居者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

算定開始月の1日まで

上記以外の地域密着型（介護予防）サービス

算定開始月の前月15日まで