指定介護予防支援
指定手続等の留意事項について
- 新規に指定を受ける場合や指定更新の場合は、事業開始・更新予定日の1月前までに書類を提出してください。
- 変更届は、変更日から10日以内に提出してください。
- 事業を廃止・休止する場合は、廃止・休止日の1月前までに届出を行ってください。
- 休止した事業を再開する場合は、再開日から10日以内に届出を行ってください。
(注意)休止中の事業所は指定更新ができず、指定期間満了日をもって廃止となるので注意が必要です。
指定介護予防支援事業所の指定等に係る事務の流れ (Excelファイル: 27.5KB)
添付書類一覧（指定申請時・変更届出時）
指定申請時添付書類一覧 (PDFファイル: 112.5KB)
「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (PDFファイル: 106.7KB)
指定更新申請について
指定介護予防支援事業所は、6年ごとに指定の更新手続をする必要があります。
更新手続に必要な様式は以下のとおりです。
- 【様式第4号】指定更新申請書
- 【付表11】介護予防支援事業所
- 【参考様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
- 【参考様式1-10】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 【参考様式6】誓約書
申請書・各様式
【様式第1号】指定申請書 (Wordファイル: 116.0KB)
【様式第2号】変更届出書 (Wordファイル: 19.5KB)
【様式第3号】廃止・休止・再開届出書 (Wordファイル: 16.8KB)
【様式第4号】指定更新申請書 (Wordファイル: 19.3KB)
【付表11】介護予防支援事業所 (Wordファイル: 19.6KB)
【参考様式1-10】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 65.1KB)
【参考様式3】平面図 (Excelファイル: 12.1KB)
【参考様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 9.9KB)
【参考様式6】誓約書 (Excelファイル: 25.6KB)
【参考様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 9.7KB)
【参考様式10】関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 (Wordファイル: 32.0KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書について
(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 37.7KB)
地域包括支援センターの届出について
地域包括支援センター設置の届出書 (Wordファイル: 40.0KB)
【付表】地域包括支援センターの届出に係る記載事項 (Wordファイル: 33.5KB)
【別添】届出に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 31.0KB)
この記事に関するお問い合わせ先
福祉環境部 高齢者福祉課 事業者指導係
〒698-8650 島根県益田市常盤町1番1号
電話番号：0856-31-0218
ファックス：0856-24-0181
お問い合わせフォーム
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更新日：2022年03月15日