介護予防・日常生活支援総合事業
指定手続等の留意事項について
- 新規に指定を受ける場合や指定更新の場合は、事業開始・更新予定日の1月前までに書類を提出してください。
- 変更届は、変更日から10日以内に提出してください。
- 事業を廃止・休止する場合は、廃止・休止日の1月前までに届出を行ってください。
- 休止した事業を再開する場合は、再開日から10日以内に届出を行ってください。
※休止中の事業所は指定更新ができず、指定期間満了日をもって廃止となるので注意が必要です。
添付書類一覧(指定申請時・変更届出時)
添付書類一覧(指定申請時) (PDFファイル: 112.5KB)
添付書類一覧(変更届出時) (PDFファイル: 130.3KB)
「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (PDFファイル: 106.7KB)
指定更新申請について
介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業所は、6年ごとに指定の更新を行う必要があります。
指定更新申請に必要な様式は以下のとおりです。
- 【様式第4号】益田市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定更新申請書
- 付表
- 【参考様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 【参考様式6】誓約書
申請書・各様式
【様式第1号】益田市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業指定事業者指定申請書 (Wordファイル: 56.5KB)
【様式第4号】益田市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定更新申請書 (Wordファイル: 56.5KB)
【様式第5号】益田市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業指定事業者指定変更届出書 (Wordファイル: 37.5KB)
【様式第6号】益田市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業指定事業者指定廃止・休止・再開届出書 (Wordファイル: 34.5KB)
【付表1】訪問介護型サービス (Wordファイル: 19.0KB)
【付表2】通所介護型サービス (Wordファイル: 19.0KB)
【付表3】訪問介護基準緩和型サービス (Wordファイル: 19.1KB)
【付表4】通所介護基準緩和型サービス (Wordファイル: 18.9KB)
【参考様式1-11】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(第1号訪問事業) (Excelファイル: 111.6KB)
【参考様式1-12】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(第1号通所事業) (Excelファイル: 302.7KB)
【参考様式2】管理者経歴書 (Excelファイル: 16.4KB)
【参考様式3】平面図 (Excelファイル: 12.1KB)
【参考様式4】設備等一覧表 (Excelファイル: 11.7KB)
【参考様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 9.9KB)
【参考様式6】誓約書 (Excelファイル: 25.6KB)
【参考様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 9.7KB)
【参考様式8】サービス提供実施単位一覧表 (Wordファイル: 45.5KB)
【参考様式11】利用者数集計表 (Excelファイル: 16.1KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出について
- 届出にあたっては、(別紙36)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書、(別紙1-4)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表及び必要な添付書類を提出してください。
- 届出の内容によって必要な添付書類が異なりますので、サービスごとに以下をよくご確認ください。
- 複数の加算の届け出を同時に行う場合、重複する書類については1部のみの提出で構いません。
- 提出期限は、算定開始月の前月15日です。ただし、加算の取り下げ及び職員の欠員による減算の開始は随時受け付けます。
加算届 添付書類一覧
各様式・届出書
(別紙36)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 19.8KB)
(別紙1-4)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 26.5KB)
(別紙37)割引率の設定について (Excelファイル: 14.2KB)
(別紙38)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 19.3KB)
【参考様式22-1】従業者常勤換算一覧表(介護福祉士等) (Excelファイル: 36.4KB)
【参考様式22-2】従業者常勤換算一覧表(常勤職員) (Excelファイル: 20.8KB)
【参考様式22-3】従業者常勤換算一覧表(勤続年数) (Excelファイル: 32.3KB)
介護予防・日常生活支援総合事業における単位数表及び単位数表マスタについて
介護予防・日常生活支援総合事業における単位数表及び単位数表マスタについては、下記のページをご確認ください。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉環境部 高齢者福祉課 事業者指導係
〒698-8650 島根県益田市常盤町1番1号
電話番号:0856-31-0218
ファックス:0856-24-0181
お問い合わせフォーム
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更新日:2022年08月18日