「高額療養費制度」と「限度額適用認定証」について
高額療養費制度とは、1か月に医療機関や薬局などで支払った額（一部負担額）が、自己負担限度額を超えた場合、申請により、その超えた額を支給する制度です。診療月の翌月1日から2年を経過すると時効となり、支給されませんのでご注意ください。
医療費が高額になりそうなときは、事前に「限度額適用認定証」の交付申請をご活用ください。
なお、マイナ保険証（健康保険証としての利用登録をしたマイナンバーカード）を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
※以下に該当する方は申請が必要です。
・住民税非課税世帯の方が長期入院（過去12か月間で90日を超える入院）の認定を受け、入院時食事代の減額を受ける場合
・オンライン資格確認システムが導入されていない医療機関等で限度額の適用を受ける場合
・オンライン資格確認の際に、限度額情報の提供に同意しない場合
・国民健康保険加入直後に医療機関等で限度額の適用を受ける場合（医療機関等を受診するために必要な被保険者資格情報は、2日程度お待ちいただければ、マイナンバーカードで受診いただくためのシステムに登録される予定です。ただし、加入手続きの翌日が土日祝日や年末年始の場合等、システムへの登録に3日以上かかる場合もあります）
1 高額療養費制度について
1.自己負担限度額
69歳以下の方
| 区分 | 所得（注釈1）要件 | 限度額 | 多数回該当（注釈2） |
|---|---|---|---|
| ア | 901万円超 | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| イ | 600万円～901万円以下 | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ | 93,000円 |
| ウ | 210万円～600万円以下 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| エ | 210万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| オ | 住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 |
(注釈1) 所得とは、「基礎控除後の総所得金額等」のことです。所得の申告がない場合は、区分アとみなされます。
(注釈2) 多数回該当とは、直近12か月以内で3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の限度額です。
自己負担限度額算定方法
- 月の1日から末日までの受診について、1か月単位で個人ごとに計算します。
- 二つ以上の医療機関にかかった場合は、一部負担額が21,000円以上のもののみ合算します。
- 同じ医療機関でも歯科は別計算、外来と入院も別計算です。
- 保険対象外の費用や入院時の食事代などについては、高額療養費の自己負担額の計算には含みません。
70歳以上74歳以下の方
| 所得区分 （注釈1） |
課税所得要件 | 自己負担限度額 外来【個人単位】 |
自己負担限度額 外来+入院【世帯単位】 （月額） |
多数回該当（注釈2） 外来 【個人単位】 |
多数回該当（注釈2） 外来+入院 【世帯単位】 |
|---|---|---|---|---|---|
| 現役並み3 | 690万円以上 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 | 140,100円 |
| 現役並み2 | 380万円以上 690万円未満 |
167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ | 93,000円 | 93,000円 |
| 現役並み1 | 145万円以上 380万円未満 |
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 | 44,400円 |
| 一般 | 145万円未満 | 18,000円（注釈3） | 57,600円 | - | 44,400円 |
| 低所得者2 | 住民税非課税世帯（注釈4） | 8,000円 | 24,600円 | - | - |
| 低所得者1 | 住民税非課税世帯（注釈5） | 8,000円 | 15,000円 | - | - |
(注釈1) 70歳の誕生日の翌月1日（誕生日が1日の方はその日）から適用になります。
(注釈2) 多数回該当とは、直近12か月以内で3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の限度額です。
(注釈3) 8月から翌7月までの自己負担額の上限は144,000円です。上限額以上負担されている方へは申請書を郵送します。
(注釈4) 世帯主および国保被保険者全員が住民税非課税である世帯の方。
(注釈5) 世帯主および国保被保険者全員が住民税非課税で、かつ各所得が必要経費・控除額（年金の控除額は80万円として計算）を差し引いたときに0円以下となる世帯の方。
自己負担限度額算定方法
- 月の1日から末日までの受診について、1か月単位で個人ごとに計算します。
- 保険対象外の費用や入院時の食事代などについては、高額療養費の自己負担額の計算には含みません。
入院中の食事代については次のリンクをご覧ください。
2.高額療養費の支給申請に必要なもの
- 領収書
- 本人確認ができるもの（マイナンバーカードや運転免許証など）
- 世帯主名義の口座がわかるもの（通帳やキャッシュカードなど）
- 世帯主および療養を受けた方の個人番号（マイナンバー）がわかるもの
(注意)別世帯の方が窓口にて手続きをされる場合には委任状（手続き）が必要です。
(注意)世帯主以外の口座をご希望の場合には委任状（受領）が必要です。
3.高額療養費支給申請書が届いたら
高額療養費の対象となる方には、受診された月の概ね3か月後を目途に、「高額療養費支給申請書」を郵送します。申請書が届きましたら、保険課窓口または郵送で申請してください。
窓口での申請に必要なもの
- 通知書
- 高額療養費支給申請書
- 本人確認ができるもの（マイナンバーカードや運転免許証など）
- 世帯主および療養を受けた方の個人番号（マイナンバー）がわかるもの
- 世帯主名義の口座がわかるもの（通帳やキャッシュカードなど）
郵送での申請に必要なもの
申請書にご記入のうえ、下記の書類を添付して保険課まで郵送してください。
- 高額療養費支給申請書
- 本人確認ができるもの（マイナンバーカードや運転免許証など）のコピー
- 世帯主および療養を受けた方の個人番号（マイナンバー）がわかるもののコピー
- 世帯主名義の口座がわかるもの（通帳やキャッシュカードなど）のコピー
(注意)診療月の翌月1日から2年を経過すると時効となり、支給されませんのでご注意ください。
(注意)別世帯の方が窓口にて手続きをされる場合には委任状（手続き）が必要です。
(注意)世帯主以外の口座をご希望の場合には委任状（受領）が必要です。
2「限度額適用認定証」・「限度額適用・標準負担額減額認定証」について
69歳以下の方
区分がア～エの人は「限度額適用認定証」、区分がオの人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が申請により発行されます。
70歳以上74歳以下の方
保険証兼高齢者受給者証を提示すると、個人単位で一医療機関などの窓口負担が外来・入院とも、それぞれの限度額までとなります。ただし、区分が現役並み1・2の人は「限度額適用認定証」が必要となり、区分が低所得者1・2の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要となりますので、保険課窓口に申請してください。（区分が現役並み3と一般の人は、保険証を提示するだけで自己負担限度額までの支払いとなるため、申請は不要です。）
「限度額適用認定証」・「限度額適用・標準負担額減額認定証」の更新・申請については次のリンクをご覧ください。
その他
医療機関等に支払った一部負担金の負担割合や限度額適用区分等に不安を感じた場合は、保険課保険係へご相談ください。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉環境部 保険課 保険係
〒698-8650 島根県益田市常盤町1番1号
電話番号：0856-31-0212
ファックス：0856-24-0180
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更新日：2024年03月01日