地域密着型サービス（令和6年4月1日～）

新規指定申請・変更届出等について

新規に指定を受ける場合は、事前に高齢者福祉課事業者指導係へご相談いただき、事業開始日の1月前までに書類を提出してください。
指定を受けた内容を変更する場合は、変更日から10日以内に届出を行ってください。
事業を廃止（休止）する場合は、廃止（休止）日の1月前までに届出を行ってください。
休止した事業を再開する場合は、再開日から10日以内に届出を行ってください。
指定を更新する場合は、有効期間満了日の1月前までに書類を提出してください。
※休止中の事業所は、休止状態のままでは指定更新の申請ができません。指定更新の申請を行うためには、事前に事業を再開する必要があります。

＜提出先＞

【電子メールにて提出する場合】
koreifukushi@city.masuda.lg.jp

【郵送にて提出する場合】
〒698-8650
島根県益田市常盤町1番1号
益田市役所高齢者福祉課事業者指導係

添付書類（新規指定申請・更新申請・変更届出）

【新規指定申請・更新申請】添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 174.8KB)

【変更届出】添付書類一覧 (PDFファイル: 439.3KB)

添付書類（廃止届出・休止届出・再開届出）

廃止届出、休止届出に必要な様式は以下のとおりです。

【様式第二号（三）】廃止・休止届出書

再開届出に必要な様式は以下のとおりです。

【様式第二号（五）】再開届出書
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（該当サービス分）
（必要に応じて）資格証等の写し

申請書等各様式

【様式第二号（一）】指定（許可）申請書 (Excelファイル: 28.1KB)

【様式第二号（二）】指定更新申請書 (Excelファイル: 27.8KB)

【様式第二号（三）】廃止・休止届出書 (Excelファイル: 21.6KB)

【様式第二号（四）】変更届出書 (Excelファイル: 21.6KB)

【様式第二号（五）】再開届出書 (Excelファイル: 18.8KB)

【様式第二号（六）】指定辞退届出書 (Excelファイル: 20.0KB)

【付表第二号（一）】定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 23.2KB)

【付表第二号（二）】夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 23.9KB)

【付表第二号（三）】地域密着型通所介護（療養通所介護） (Excelファイル: 41.8KB)

【付表第二号（四）】（介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型） (Excelファイル: 44.8KB)

【付表第二号（五）】（介護予防）認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 49.7KB)

【付表第二号（六）】（介護予防）小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 34.1KB)

【付表第二号（七）】（介護予防）認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 24.5KB)

【付表第二号（八）】地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 23.0KB)

【付表第二号（九）】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 30.6KB)

【付表第二号（十）】看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 36.0KB)

【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (Excelファイル: 186.8KB)

【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護） (Excelファイル: 174.3KB)

【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） (Excelファイル: 305.4KB)

【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（療養通所介護） (Excelファイル: 288.2KB)

【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（（介護予防）認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 302.5KB)

【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（（介護予防）小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 216.2KB)

【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 215.4KB)

【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） (Excelファイル: 194.4KB)

【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (Excelファイル: 317.3KB)

【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 216.5KB)

【標準様式2】管理者経歴書 (Excelファイル: 18.3KB)

【標準様式3】平面図 (Excelファイル: 10.9KB)

【標準様式4】設備等一覧表 (Excelファイル: 12.8KB)

【標準様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.0KB)

【標準様式6】誓約書 (Excelファイル: 19.5KB)

【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 9.8KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書について

届出にあたっては、（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制に関する届出書、（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び必要な添付書類を提出してください。
届出の内容によって必要な添付書類が異なりますので、サービスごとに以下をよくご確認ください。
複数の加算の届出を同時に行う場合、重複する書類については1部のみの提出で構いません。
提出期限については以下のとおりです。ただし、加算の取り下げ及び職員の欠員等による減算の開始は随時受け付けます。

サービスの種類	提出期限
（介護予防）認知症対応型共同生活介護（短期利用を含む）地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	算定開始月の1日まで
上記以外の地域密着型（介護予防）サービス	算定開始月の前月15日まで