保険課各種申請書・様式ダウンロード

国民健康保険関係

別世帯の方が手続きをする際の委任状

委任状（手続き） (PDFファイル: 582.4KB)

資格に関する様式

資格喪失証明書（PDF版） (PDFファイル: 150.2KB)

資格喪失証明書（Word版） (Wordファイル: 49.0KB)

【郵送用】加入・脱退等届出書、チェックシート（PDF版) (PDFファイル: 480.7KB)

【郵送用】加入・脱退等届出書、チェックシート（Excel版） (Excelファイル: 46.2KB)

証などの交付に関する様式

再交付申請書 (PDFファイル: 85.1KB)

限度額適用認定申請書 (PDFファイル: 123.4KB)

特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 103.9KB)

送付先（変更）届書 (PDFファイル: 402.4KB)

給付に関する様式

高額療養費支給申請書 (PDFファイル: 29.5KB)

食事療養標準負担額減額差額支給申請書 (PDFファイル: 232.7KB)

療養費支給申請書 (PDFファイル: 115.6KB)

同意書（診療報酬明細書受領用） (PDFファイル: 65.2KB)

葬祭費支給申請書 (PDFファイル: 111.1KB)

出産育児一時金支給申請書 (PDFファイル: 115.3KB)

委任状（受領） (PDFファイル: 275.7KB)

受取人代表者選任届 (PDFファイル: 87.7KB)

【高額療養費委任払用】契約書 (PDFファイル: 74.1KB)

【高額療養費委任払用】申請書 (PDFファイル: 83.9KB)

【高額療養費委任払用】支給申請書 (PDFファイル: 103.0KB)

国民健康保険税の軽減・減免に関する様式

産前産後期間の保険税軽減届出書 (PDFファイル: 91.7KB)

特例対象被保険者等申告書（非自発的失業者軽減） (PDFファイル: 97.0KB)

市税等減免取扱要綱に係る減免申請書（旧被扶養者、その他） (PDFファイル: 91.7KB)

収入状況調書 (PDFファイル: 107.2KB)

調査同意書 (PDFファイル: 72.1KB)

保健事業

人間ドック等受診辞退届 (PDFファイル: 82.9KB)

特定健康診査費助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 89.9KB)

乳幼児等・児童医療関係

乳幼児・児童医療費受給資格証交付申請書 (PDFファイル: 76.4KB)

乳幼児・児童医療費助成申請書 (PDFファイル: 105.5KB)

慢性呼吸器疾患等16疾患群に係る医療意見書 (PDFファイル: 87.3KB)

後期高齢者医療制度関係

こんなときは手続きを（島根県後期高齢者医療広域連合のサイト）