保険課各種届出・申請の様式について（国民健康保険、後期高齢者医療、乳幼児・児童医療）
国民健康保険関係
別世帯の方が手続きをする際の委任状
加入・脱退・証などの交付に関する様式
（上記ページ内に下記の様式を掲載しています）
○郵送用の加入・脱退届出書（オンライン手続き可能）
○資格喪失証明書
○（令和6年12月2日以降）資格確認書等再交付・再通知申請（兼被保険者証紛失等に伴う資格確認書等交付・通知申請）（オンライン手続き可能）
（注意1）令和6年12月1日以前に交付した被保険者証の紛失等により、資格確認書交付又は資格情報のお知らせの通知を受ける場合も、上記の様式により申請してください。
（注意2）マイナ保険証をお持ちの方が、マイナ保険証の利用困難な事由があり資格確認書の交付を受ける場合は、「資格確認書交付申請書」により申請してください。
（注意3）年末調整や確定申告で社会保険料の控除の対象となる支払い済み額のお知らせの発行（再発行）を希望する場合は、「納付済み額のお知らせの発行（再発行）申請書」により申請してください。
○（修学のために市外に出る場合）修学中の被保険者の特例（マル学）の届出書
○（施設などに入所するために市外に出る場合）施設入所中等の被保険者の特例（マル遠・住所地特例）の届出書
【国民健康保険】令和6年12月2日以降の被保険者証等について
（上記ページ内に、マイナ保険証の利用が困難な事由がある場合の「資格確認書交付申請書」の様式を掲載しています。）
（上記ページ内に、マイナ保険証の利用登録解除申請書の様式を掲載しています。）
給付に関する様式
食事療養標準負担額減額差額支給申請書 (PDFファイル: 232.7KB)
同意書（診療報酬明細書受領用） (PDFファイル: 65.2KB)
出産育児一時金支給申請書 (PDFファイル: 115.3KB)
【高額療養費委任払用】契約書 (PDFファイル: 74.1KB)
【高額療養費委任払用】申請書 (PDFファイル: 83.9KB)
【高額療養費委任払用】支給申請書 (PDFファイル: 103.0KB)
国民健康保険税の軽減・減免に関する様式
産前産後期間の保険税軽減届出書 (PDFファイル: 91.7KB)
特例対象被保険者等申告書（非自発的失業者軽減） (PDFファイル: 97.0KB)
市税等減免取扱要綱に係る減免申請書（旧被扶養者、その他） (PDFファイル: 91.7KB)
保健事業
特定健康診査費助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 89.9KB)
その他国民健康保険に係る届出、申請
納付済み額のお知らせの発行（再発行）申請書 (PDFファイル: 155.6KB)
納付済み額のお知らせの発行（再発行）は、オンラインでの手続きが可能です。
納付済み額のお知らせの発行（再発行）（しまね電子申請サービス）（外部リンク）
乳幼児等・児童医療関係
乳幼児・児童医療費受給資格証交付申請書 (PDFファイル: 76.4KB)
乳幼児・児童医療費助成申請書 (PDFファイル: 105.5KB)
慢性呼吸器疾患等16疾患群に係る医療意見書 (PDFファイル: 87.3KB)
後期高齢者医療制度関係
この記事に関するお問い合わせ先
福祉環境部 保険課
〒698-8650 島根県益田市常盤町1番1号
電話番号：0856-31-0211
ファックス：0856-24-0180
お問い合わせフォーム
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更新日：2024年12月04日